Forskningen

Översiktlig beskrivning

Skolbaserad intervention för att främja ungdomars psykiska hälsa – en genomförandestudie är ett forskningsprojekt som syftar till att utveckla och testa en ny metod för att främja psykisk hälsa bland ungdomar i gymnasieskolan. Skolan med sitt kompensatoriska uppdrag är en central och viktig arena för olika hälsofrämjande insatser och för ungas psykiska hälsa. Likaså är ungas psykiska hälsa viktig för skolan och för samhället eftersom unga som mår bra har lättare för att lära sig saker och därmed bättre förutsättningar att klara av skolan.

Tre ungdomar i skolmiljö. Foto: Brooke Cagle hämtad från Unsplash.

Bakgrund

Ett problem idag är att det saknas metoder för att stärka ungdomars psykiska hälsa med bevisad effekt [1]. Det finns metoder som förebygger psykiska problem (t.ex. stress), psykiska sjukdomar (t.ex. depression) samt självmordsförsök [2,3,4,5,6]. De tar dock inte sin utgångspunkt främst i psykisk hälsa – som något positivt – utan snarare i de symtom, tillstånd eller lidanden som de är designade att förebygga. Gemensamt för dessa metoder är att de har ett (socioemotionellt) problemfokus och därför inte sällan sin utgångspunkt i brister. En del styrs också av psykologiska teorier och modeller från en terapeutisk tradition som är anpassade till en specifik målgrupp snarare än till alla elever. Att då använda dessa som universella insatser kan vara problematiskt visar svensk forskning [7].

Om vi skulle nöja oss med att anlägga ett problem- eller sjukdomsperspektiv på tidiga insatser för en bättre hälsa riskerar vi att utarma bilden av vad hälsa faktiskt är och därmed även vad som utvecklar den [8]. Vill vi däremot arbeta mer hälsoinriktat och genom bredare insatser – som är en viktig del av elevhälsans uppdrag – behöver de vara designade med utgångspunkt i det positiva. Det gäller alla typer av insatser, inte minst de som har med psykisk hälsa att göra. Här behöver insatser vara utformade med ett tydligt fokus på sådant som bygger upp och stärker välbefinnandet. Målet med Solution-focused Intervention for Mental health (SIM) är att skapa en sådan insats som är anpassad för unga i övre tonåren. Metoden är inte en behandlingsinsats för unga som mår dåligt. Den riktar sig till alla elever och utformas för att stärka den psykiska hälsan, oavsett utgångsläge. I detta avseende påminner SIM en del om Acceptance and Commitment Therapy [2] men utan av att vara direkt styrd av psykologiska teorier om hur människor fungerar och om bakomliggande orsaker till problematik.

Teoretiska utgångspunkter

SIM vilar på två teoretiska delar. Den ena handlar om psykisk hälsa, dvs. själva målet med insatsen – det som ska främjas. Denna har sin teoretiska utgångspunkt i Världshälsoorganisationens definition som…

ett tillstånd av mentalt välbefinnande där individen kan förverkliga sina egna möjligheter, kan klara av vardagliga påfrestningar, kan arbeta produktivt och kan bidra till det samhälle han eller hon lever i .” [9]

Här framgår tydligt att psykisk hälsa i grunden är ett positivt tillstånd som inbegriper såväl hedoniskt [10,11] som eudaimoniskt välbefinnande [12,13,14], dvs. både emotion samt psykologiska och sociala aspekter av funktion. Denna utgångspunkt har fått vara styrande i såväl utformningen av själva interventionen med dess olika teman (se flödesschema) som hur den följs upp och utvärderas på ett för målgruppen psykometriskt tillfredställande vis [15].

Den andra delen handlar om metoden, dvs. vad som styr hur främjandet går till. I SIM sker detta utifrån lösningsfokuserad coachning som baseras på lösningsfokuserade förhållningssätt och tekniker. Det senare härrör ur lösningsfokuserad korttidsterapi [16], en samtalsmetod som är anpassad för kortare insatser, vilket bör lämpa sig väl i en skolkontext där det inte finns utrymme för alltför omfattande insatser [17]. Det som särskiljer lösningsfokus från andra samtalsmetoder och program är att lösningsfokus inte styrs av psykologiska teorier om hur människor fungerar och om bakomliggande orsaker till problematik. Istället handlar lösningsfokus om hur människor skapar och förstår verkligheten och sitt agerande via språket [18]. Dialogen är det centrala; kommunikationen skapar upplevelser och påverkar beteenden, beteende och mening hänger samman.

Ett centralt antagande i lösningsfokus är att försök att utreda problem inte alls självklart utgör ett steg mot lösningen av dem [19]. Istället kan det vara till mer hjälp att fokusera på lösningshistorier. Problem är sällan statiska, det finns alltid stunder när det är lite bättre. Genom att flytta fokus från problem och brister till stunder när saker och ting fungerar, samt mot klientens resurser, kan små steg till förbättringar påbörjas [18]. På så vis samkonstruerar coach och klient lösningar mot en önskad framtid. En bärande och central utgångspunkt i SIM är att det vi fokuserar på växer. Hur, varför och att den samskapande processen i lösningsfokus fungerar och har effekt, på ett generellt plan, finns dokumenterad i en systematisk översikt av Franklin och kollegor [20]. I dagsläget saknas dock randomiserade kontrollerade studier av lösningsfokus som metod för att främja psykisk hälsa i skolmiljö. En randomiserad studie på lösningsfokus bland unga publicerades nyligen men där var utfallet att förebygga psykiska problem [21], inte främst att främja psykisk hälsa.

Utifrån ovanstående två teoretiska perspektiv kom SIM-metoden att utformas så att den

  1. omfattar de teman som återspeglar teorin om psykisk hälsa, hur den mäts och utvärderas
  2. styrs av lösningsfokuserade förhållningssätt och tekniker
  3. i möjligaste mån kan implementeras i en skolmiljö inom befintliga strukturer
  4. kan genomföras av specialutbildade mentorer vid skolan
  5. kan genomföras i grupp
  6. inte blir för omfattande men samtidigt tillräcklig för att förväntas kunna ge en effekt på den psykiska hälsan.

Metodutveckling och preliminära resultat

Utvecklingen av SIM påbörjades under hösten 2018 tillsammans med olika forskningsförberedande aktivitet så som sammanställningar av etikansökan, forskningsplan, enkätinstrument och intervjuguider. En första genomförandestudie med utbildning av mentorer och test av metoden vid tre gymnasieskolor i Västerås genomfördes under vårterminen 2019.

Flödesschema över studiens fyra delar.
Figuren visar ett flödesschema över den första delstudiens fyra delar: 1) Förankring, 2) utbildning och test av enkäter, 3) själva interventionen samt 4) uppföljning.

Studien resulterade i flera viktiga lärdomar, till exempel att 

  • interventionen bör ligga hösten för att undvika krock med bland annat de nationella proven
  • lätta upp manual och utbildningsmaterial för att bättra passa de unga
  • inkludera stödfilmer som introducerar interventionens teman och arbetssätt
  • ändra ordningen på interventionens tema efter abstraktionsnivå
  • förankra studien tidigare – ett drygt år innan studien startar för att få in SIM på skolschemat.

Ytterligare ett viktigt resultat av första delstudien, kanske det viktigaste, kommer från samtalsskattningarna som genomfördes i slutet av varje samtalsträff. Skattningarna handlar om träffarnas kvalitet (samtalsallians i grupp) och baseras på Miller’s Group Session Rating Scale (GSRS). GSRS innehåller fyra frågor som berör: form, innehåll, hur man anser sig ha blivit lyssnad till samt träffen i sin helhet [22]. Resultatet från första delstudien visar att när medianvärdena för GSRS-skattningarna under träffarna ligger på sju eller högre (på en skala 0-10) så talar det för att metoden kommer att ha en statistiskt signifikant positiv effekt på det psykiska välbefinnandet, se figur sedan. Detta utifrån parade tester med jämförelser av nivån av psykiskt välbefinnande efter jämfört med före insatsen. Ett annat fynd, som också är viktigt, är kopplat till elevernas deltagande som bör ligga på fem av de åtta träffarna för att en statistiskt signifikant förbättring ska ses på den psykiska hälsan. Det senare understryker vikten av en tidig förankring och att få in SIM på skolschemat

Medianvärden för Group Session Rating Scale - GSRS
Medianvärden för Group Session Rating Scale – GSRS.

Revidering och förbättring av metoden

Mot bakgrund av resultaten ovan har sedan hösten 2019 ett arbete pågått med att revidera och förbättra metoden. Arbetet innefattar revidering av såväl innehåll i träffar som metodmanual och deltarnas arbetsmaterial. Även en större satsning på en för SIM-metoden anpassad digital plattform har genomförts där allt material digitaliserats samt att sju stycken kortfilmer har producerats för att introducera de olika ämnena i SIM. Den digitala plattformen erbjuder bland annat återkoppling på samtalens kvalitet i realtid och som lärarna kan utgå ifrån för att diskutera hur träffarna kan förbättras eller bibehålla en god kvalitet.

Sammanställning/Diagram i app.

En andra fas av metodutveckling där en reviderad version av SIM kommer att ges är förankrad och planeras till hösten 2021 i ytterligare gymnasieskolor i Västerås. SIM består nu av nio stycken förlängda mentorsträffar om vardera två timmar med cirka en veckas mellanrum. Träffarna är coachande lösningsfokuserade möten där deltagarna får arbeta både i helgrupp om 10-15 elever, i resursteam om 3-5 elever samt enskilt. För mera information kring metoden, läs vidare under fliken SIM-metoden.

Efter att den andra genomförandestudien är färdig väntas metoden kunna sammanställas och göras klar för effektutvärdering i en mera omfattande randomiserad kontrollerad studie under 2023–2024.


Referenser

Länkarna nedan öppnas i ny flik.

  1. SBU. Universella program i skolan för att främja psykisk hälsa bland unga 2016 [Available from:
    Universella program i skolan för att främja psykisk hälsa bland unga 2016 – SBU (pdf)
  2. Takahashi F, Ishizu K, Matsubara K, Ohtsuki T, Shimoda Y. Acceptance and commitment therapy as a school-based group intervention for adolescents: An open-label trial. Journal of Contextual Behavioral Science, 2020; 16: 71-79.
  3. Garmy P, Clausson E, Berg A, Steen Carlsson K, Jakobsson U. Evaluation of a school-based cognitive–behavioural depression prevention program. Scandinavian Journal of Public Health, 2019; 47: 182–189
  4. Franklin C, Kim J, Beretvas T, Zhang A, Guz S, Park S, Montgomery K, Chung S, Maynard B. The Effectiveness of Psychosocial Interventions Delivered by Teachers in Schools: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Child and Family Psychology Review. 2017; DOI 10.1007/s10567-017-0235-4.
  5. Wasserman D, Hoven CW, Wasserman C, Wall M, Eisenberg R, Hadlaczky G, Kelleher I, Sarchiapone M, Apter A, Balazs J, Bobes J, Brunner R, Corcoran P, Cosman D, Guillemin F, Haring C, Iosue M, Kaess M, Kahn JP, Keeley H, Musa GJ, Nemes B, Postuvan V, Saiz P, Reiter-Theil S, Varnik A, Varnik P, Carli V. School-based suicide prevention programmes: the SEYLE cluster-randomised, controlled trial. Lancet, 2015;385(9977):1536-44.
  6. Livheim F, Hayes L, Ghaderi A, Magnusdottir T, Högfeldt A, Rowse J, Turner S, Hayes S, Tengström A. The Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy for Adolescent Mental Health: Swedish and Australian Pilot Outcomes. Journal of Child and Family Studies. 2014; DOI 10.1007/s10826-014-9912-9.
  7. Kvist Lindholm S. The Paradoxes of Socio-Emotional Programmes in School Young people’s perspectives and public health discourses. Linköping Studies in Arts and Science No. 664. Department of Thematic Studies – Child Studies Linköping 2015.
  8. VanderWeele T, Chen Y, Long K, Kim E, Trudel-Fitzgerald C, Kubzansky L. Positive epidemiology? Epidemiology. 2020; 31(2), 189–193.
  9. World Health Organization (2013). Mental health action plan 2013–2020 (pdf) Accessed 31 October 2020.
  10. Diener E. Subjective well-being. Psychological Bulletin. 1984;95(3):542-75.
  11. Kahneman D. Objective happiness. In: Kahneman D, Diener E, Schartz N, editors. Well-being: The foundations of hedonic psychology. New York: Russell Sage Foundation; 1999. p. 3-25.
  12. Huppert FA. Psychological Well-being: Evidence Regarding its Causes and Consequences. Appl Psychol. 2009;1(2):137-64.
  13. Ryff CD. Happiness is everything, or is It – explorations on the meaning of psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology. 1989;57(6):1069-81.
  14. Keyes CL. Mental illness and/or mental health? Investigating axioms of the complete state model of health. J Consult Clin Psychol. 2005;73(3):539-48.
  15. Söderqvist F, Larm P. Psychometric evaluation of the mental health continuum – short form in Swedish adolescents. Current Psychology. 2021;
    Psychometric evaluation of the mental health continuum – short form in Swedish adolescent
  16. de Shazer S, Dolan Y, Korman H, Trepper T, McCollum E, Berg IK. More than miracles: The state of the art of solution-focused brief therapy. New York: Haworth Press; 2007.
  17. Perkins R. The effectiveness of single session therapy in child and adolescent mental health. Part 2: An 18-month follow-up study. Psychology and Psychotherapy: Theory Research and Practice. 2008;81(2):143-56.
  18. de Shazer S. Words were originally magic. New York Norton; 1994.
  19. de Shazer S. Clues: Investigating solutions in brief therapy New York, US: W W Norton & Co.; 1988.
  20. Franklin C, Zhang A, Froerer A, Johnson S. Solution-focused brief therapy: a systematic review and meta-summary of process research. Journal of Marital and Family Therapy. 2016; Doi: 10.1111/jmft.12193.
  21. Wallace L, Hang Hai A, Franklin C. An Evaluation of Working on What Works (WOWW): A Solution‐Focused Intervention for Schools. Journal of Marital and Family Therapy. 2020; 46(4):687-700.
  22. Quirk K, Miller S, Duncan B, Owen J. Group Session Rating Scale: Preliminary psychometrics in substance abuse group interventions. Counselling and Psychotherapy Research. 2012;1-7.